姓名：性别： □男□女出生日期：□□□□□□□□ 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 手机号码：□□□□□□□□□□□ 过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写） 户籍地址： 居住证地址（如有）： □ 出行到省内□ 出行到省外 目的地：省市县（市、区）乡镇（街道） 村（小区）（门牌号） 出行日期：年月日 交通工具： □ 火车 车次座位号□ 飞机 航班号 □ 自驾□ 其他： （1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：□是□否 （2）14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者： □是□否 （3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是□否 （5）14天内是否到过山东以外地区： □是□否 （6）14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：□是□否 （7）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是□否 （8）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：□是□否 （9）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动： □是□否 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。 申报人（签字）： 2020年 月日 | 
