一、基本情况

问卷编号            （001--999）

1、       县（市、区）             学校         （年级）

2、文化程度       ④高职或中专      ⑤大专及以上

3、人群类别：     ⑧学生

4、学校类别：     ⑦中专、高职     ⑧大学

5、学校所处位置： ①中心城区     ②郊区/乡镇

6、您的年龄：      岁

7、性别：   ①男     ②女

8、婚姻状况：  ①未婚    ②在婚    ③同居

二、知识行为调查                                                        

B01  一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？    ①能    ②不能    ③不知道

B02  蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？                        ①会    ②不会    ③不知道

B03  与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？①会    ②不会    ③不知道

B04  输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？          ①会    ②不会    ③不知道

B05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？   ①可能  ②不可能  ③不知道

B06 感染艾滋病病毒的孕妇生下的小孩有可能得艾滋病吗？ ①可能  ②不可能  ③不知道

B07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？           ①可以  ②不可以  ③不知道

B08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？   ①可以  ②不可以  ③不知道

B09 患性病会增加感染艾滋病的危险吗？                 ①会    ②不会    ③不知道

B10 丙型肝炎病毒可通过血液途径传播吗？               ①可以  ②不可以  ③不知道

B11 艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？             ①是    ②否      ③不知道

B12 目前我国青年学生中艾滋病流行呈快速增长趋势，主要传播方式是男性同性性行为，

其次是异性性行为，是吗？                         ①是    ②否      ③不知道

B13 日常生活和学习接触会感染艾滋病吗？               ①会    ②不会    ③不知道

B14 使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？

① 会   ②不会③不知道

B15 发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？

①是    ②否 ③不知道

B16 艾滋病病毒感染者的结婚/就业/入学等权益受我国法律保护吗？

① 是    ②否    ③不知道

                                                                                    

调查日期：       年   月   日              调查者：