潍坊市城区城镇居民基本医疗保险就医结算流程
发布时间:2013-10-30 浏览次数:

     一、住院就医、结算流程

    (一)普通住院
    1、住院登记:参保人患病需住院治疗的,可凭城镇居民医保卡、身份证(或户口簿)到城区城镇居民基本医疗保险定点医院办理联网住院手续。凡未办理联网住院的,发生的医疗费用,不予报销 
    2、押金收取:参保人在定点医疗机构住院时,医院可先收取一定数额的押金,但不得超过个人自负部分,出院结算时多退少补。
    3、出院结算:参保人出院时,定点医疗机构打印《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险统筹费用结算单》。参保人应及时与定点医疗机构结算个人负担部分。
    (二)急症非定点住院
危重病人紧急抢救,可以就近在非定点医疗机构住院治疗。但自住院之日起3日内应当向市社保中心报告(电话:0536—8102873)。病情允许后,应当转到定点医疗机构治疗;发生的医疗费用,个人先负担20%,剩余部分再按照三级医院就医的待遇标准执行。无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人的,居民医疗保险基金不予支付
    (三)市内转诊转院
  已经收治住院的病人,本院因设备或技术所限诊治有困难的,须按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时,由定点医院主治医师填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表》,科主任审查签字,经院医疗保险办公室审核同意,立即报市社保中心备案,经备案后到转入医院办理联网就医,转入医院只限于公布的城区城镇居民基本医疗保险定点医院。未联网就医所发生的医疗费用,不予报销。
    (四)异地转诊转院
因病情需要需转外地治疗的,应由就诊的三级医院主治医师以上医生填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》(附专家会诊意见、住院病历),由院医疗保险办公室审核登记,经主管院长审查签字,报市社保中心批准。病情危急的,可由就诊医院开具转院证明,先行转院,并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。经批准转往外地医院就医发生的住院医疗费用,个人先负担10%剩余部分再按三级医院就医的待遇标准执行。未经批准所发生的异地医疗费用,不予报销。
    二、门诊规定病种就医、结算流程
    参保人患规定的病种,经审核发给《门诊医疗证》,应到本人选定的一家定点医院门诊就医。具体过程如下:在定点医院挂号处挂号→   凭《慢性病门诊医疗证》、本人身份证、居民医保卡到医院特殊慢性病病历保管处领取本人的特殊慢性病专用病历袋(内有专用病历及专用处方、《慢性病门诊医疗证》暂由医院保存),→持专用病历袋到相关科室就诊→凭处方在定点医院划价处划价→到定点医院特殊慢性病结算窗口联网结算→到药房取药→将专用病历、专用处方及检查、治疗材料装入专用病历袋,交回医院病历保管处,同时领回《门诊医疗证》。
    门诊规定病种患者在定点医疗机构就医时,必须办理联网结算,只支付个人负担部分,未联网就医所发生的医疗费用,不予报销。
    三、学生意外伤害门诊就医、结算流程
学校学生因意外伤害需门诊急诊治疗的,可就近就医,医疗费用先由个人垫付。治疗结束后,凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到市社保中心办理报销手续。由基本医疗保险基金支付80%,年度最高支付1000元。
    意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 
    四、医疗费现金报销流程
    现金报销的范围:异地转诊转院、异地急症住院、本地急症非定点住院、办理异地居住手续住院、学生门急诊意外伤害,现金报销。
    参保人医疗终结后,应携带住院病历首页和医嘱单复印件或门诊原始病历、出院诊断书、有效费用单据、费用清单(异地转诊转院还应携带《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》、异地急症附情况说明、学生意外伤害附学校证明及受伤经过),到市社保中心办理现金报销手续。
 
                                                            潍坊市社会保险事业管理中心
                                              二○○九年三月