潍坊市城镇职工基本医疗保险参保人员就医程序
发布时间:2013-03-30 浏览次数:

    1、正常就医程序

    首先,参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可持处方到定点零售药店外购药品。其中,患特殊慢性病的,必须到选定的一所特殊慢性病定点医院门诊就医。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用,除符合转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。
    其次,所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,基本医疗保险才能按规定予以支付,超出部分,不予支付。
    门诊就医程序按现行医院门诊程序进行。具体过程如下:在定点医院挂号处挂号到相关科室就诊→凭处方在定点医院划价处划价→定点医院收款处结算(使用个人帐户IC卡支付,不足时现金补齐)→定点医院取药处取药。参保人员在门诊就医时,也可持处方到定点零售药店购药,使用个人帐户IC卡支付,不足时现金补齐。
    住院就医程序按现行医院住院程序进行。具体过程如下:在定点医院挂号处挂号 → 相关科室就诊 → 凭本人身份证、个人帐户IC卡到住院处办理住院手续(注:医院只收取个人自负部分,剩余部分由社会保险经办机构与医院结算;参保人员住院治疗终结后,出院带药量一般不超过3天,慢性病不超过7天)。
    特殊慢性病门诊就医过程如下:在定点医院挂号处挂号 → 凭《慢性病门诊医疗证》、本人身份证、医保IC卡到医院特殊慢性病病历保管处领取本人的特殊慢性病专用病历袋(内有专用病历及专用处方),《慢性病门诊医疗证》暂由医院保存 → 持专用病历袋到相关科室就诊 → 凭处方在定点医院划价处划价 → 定点医院特殊慢性病结算窗口联网结算(注:医院只收取个人自负部分,剩余部分由社保经办机构与医院结算)→ 药房取药 → 将专用病历、专用处方及检查、治疗材料装入专用病历袋,交回医院病历保管处,同时领回《慢性病门诊医疗证》。   
    2、转诊转院程序
    (1)定点医院间相互转院的,应由就诊医院填写《潍坊市基本医疗保险市内转院审批表》,(一式三份),并携带病人的身份证、医保卡、住院病历复印件等材料,报潍坊市社会保险事业管理中心审批。
    (2)异地转院,应由就诊的三级甲等医院填写《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》(一式三份),并携带病人的身份证、医保卡、住院病历复印件等材料,报潍坊市社会保险事业管理中心审批备案后方可转院。病情危急的,可由就诊的三级甲等医院开具转院证明,先行转院,并自转院之日起两个工作日内补办审批手续。
    (3)向异地转院时间最长为两个月,超过两个月的,必须到潍坊市社会保险事业管理中心办理延期手续。如在异地医院确诊后,原转诊医院可以治疗的,应转回原医院治疗,恢复期应在本地定点医疗机构治疗。
    3、转诊转院医疗费用报销程序
    (1)异地转院的医疗费先由患者垫付。出院后,凭《潍坊市基本医疗保险异地转院审批表》、住院病历摘要、医嘱复印件、住院费用清单及有效费用单据到潍坊市社会保险事业管理中心结算,其住院医疗费用个人先自付10%,余下部分再按《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》中的住院规定执行。
   (2)市内转院的,按照定点医院住院结算程序办理。
    4、参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急症在非定点医院发生的住院费用报销程序
    参保人员因公外出、法定假期、探亲期间因急症在非定点医院发生的住院费用,由患者垫付。治疗终结后,携住院病历、医疗费明细清单、收费单据等材料到潍坊市社会保险事业管理中心办理报销手续,审核符合政策后,按照潍坊市基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,个人先自负20%,余下部分再按《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》规定的参保人员在三级医院就医的待遇标准执行。
    5、外地居住人员患病发生的住院医疗费用报销程序
外地居住人员患病应到本人选定的定点医院治疗(如有变更,由单位每年3月份集中办理),发生的住院医疗费用,由患者垫付。治疗终结后,携住院病历、医疗费明细清单、收费单据等材料到潍坊市社会保险事业管理中心办理报销手续,领取应由统筹基金支付的费用金额。
    6、外地居住参保人员患慢性病,经审核发给《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》后,在定点医院发生的该病种门诊医疗费用,患者先垫付,每年4月份持相关材料(必须包括:门诊病历、处方、相关检查化验单、费用明细、收费单据、身份证等)到潍坊市社会保险事业管理中心申报。
    (资料来源:潍坊市劳动和社会保障局)