2016驻高新区高校、高中学生参加居民医疗保险须知
发布时间:2016-04-15 浏览次数:

   

一、参保范围:高新区行政区域内,不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校学生以及其他在本地长期居住的居民。

二、缴费标准:居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年130元,二档为每人每年240元。[《潍坊市人民政府办公室关于做好2016年度居民基本医疗保险参保筹资工作的通知》(潍政办字〔2015〕103号)]

三、医疗年度和缴费时间:居民基本医疗保险医疗年度为每年1月1日至12月31日,居民应于每年9月1日至11月30日缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。

四、财政补助规定:居民基本医疗保险的政府补助资金按户籍由县市区、市属开发区财政承担,市以上财政按规定比例给予补助。其中,本市行政区域内普通高校、高职院校、中专院校、技校、特殊教育院校全日制在校学生(以下简称大中专院校学生)的政府补助资金按学校隶属关系,由同级财政按规定承担。(2016年度政府补助不低于每人每年380元)

五、学校缴费流程:大中专院校、市属高中以学校为单位组织参保。学校负责参保学生信息录入、代收医疗保险费,按程序审核、确认、公示后,到当地县级社会保险经办机构办理参保手续。

六、政策衔接:(1)以学校为单位参保的学生,在缴费期内缴纳次年医保费,不再执行按学制缴费的规定。

(2)原已按学制缴费的学生,不再补缴个人缴费差额部分,按其预缴费年度,享受第一档缴费标准的医疗待遇。对于学生有意愿按第二档缴费标准享受医疗待遇的,可申请退回历年预缴医保费,按第二档缴费标准重新办理当年缴费手续。

(3)医疗年度为2016年年1月1日至12月31日。

(4)以学校为单位参保的新入学学生,入学当年发生的医疗费用,原参保地属潍坊市内的,由学校参保地社会保险经办机构按规定垫付;原参保地属潍坊市外的,由原参保地按规定解决。 

七、普通门诊医疗待遇:居民基本医疗保险实行普通门诊统筹。参保人员在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付50%,在一个医疗年度内,最高支付限额为450元。参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

普通门诊实行定点签约诊疗制度。学校学生集体与校医院签订服务协议。享受普通门诊医疗待遇,在未签约医疗机构发生的普通门诊医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

八、住院医疗待遇:参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,根据医院的等级和缴费档次确定起付标准和支付比例。参保人员在一级(含社区卫生服务中心、镇卫生院,下同)、二级、三级医疗机构住院,起付标准分别为200元、600元、900元。

1、选择一档缴费的,参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构,一、二级医疗机构支付比例分别为80%、70%。

到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准,报销比例60%;

参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院治疗的,报销比例42%。实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例再提高10个百分点,最高不超过95% 。

2、选择二档缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、70%。

实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例再提高10个百分点,最高不超过95%。

3、参保人员因病情需要转市外联网医疗机构住院治疗的,按照省统一规定执行。

4、参保人员因病情需要转市外非联网医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负10%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。

5、参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的,发生的符合规定的住院医疗费用,个人先自负20%。其中,一档缴费的,剩余部分由医疗保险基金按市内三级医疗机构未转诊支付比例执行;二档缴费的,剩余部分按对应三级医疗机构支付比例执行。 

6、学生因放假、外地实习等原因,在异地发生符合规定的住院医疗费用,根据其缴费档次和就医医院级别,按参保地就医支付标准执行。

九、门诊慢性病统筹:1、全市执行统一的门诊特殊慢性病病种。参保人员患规定范围内的特殊慢性病,经当地社会保险经办机构审核确认后,在自己选择的门诊特殊慢性病定点医疗机构就诊, 发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。一个医疗年度内,门诊特殊慢性病统筹起付标准与住院起付标准分别计算。其中,患多种疾病的执行一个起付标准。门诊特殊慢性病具体病种和支付标准等相关规定,由市人力资源社会保障部门另行制定。 

2、全市执行统一的门诊特殊慢性病病种。一个医疗年度内,参保人员发生的符合门诊特殊慢性病统筹基金支付范围的医疗费,超过起付标准的部分,按一档缴费的,支付比例为60%;按二档缴费的,支付比例为70%。

十、支付限额规定:居民基本医疗保险实行年度最高支付限额制度。在一个医疗年度内,参保人员发生的符合规定的医疗费用合并计算,基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。 

2015年度居民基本医疗保险最高支付限额为15万元。

十一、就医方式:参保人员患病应到定点医疗机构就医,出示人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡,联网结算。医疗终结后,参保人员与医疗机构只结算应由个人自负部分,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构定期结算。 

参保人员市内就医时应持身份证(未成年人可持户口簿或户籍证明)、社保卡等任一有效证件办理联网就医手续,参保人员不按规定办理联网就医手续所发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

十二、异地就医备案:参保人员发生急危重病,在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的,应在住院5日内(但须出院前)报参保地社会保险经办机构备案。 未备案的,发生的住院医疗费用不予支付。

十三、异地就医转诊规定:参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明, 并报参保地社会保险经办机构审核批准。未办理转诊手续发生的住院医疗费用不予支付。

十四、异地就医报销规定:参保人员因转院、急诊、出差探亲、学生放假实习等原因发生的住院未联网医疗费用,由患者先行垫付。医疗终结后,持住院病历(病案首页、入院记录、出院记录、手术记录单、重要检查化验单、长期医嘱单、临时医嘱单),住院病历需加盖医院病历专用章,住院费用汇总清单、住院发票(原件)基础材料和其他相关证明材料到参保地社会保险经办机构审核报销。