附件1 山东省复学复工人员健康申报表
发布时间: 2020-03-01 浏览次数: 3216

附件1

  

山东省复学复工人员健康申报表

  

申报人员填写以下内容:(请如实填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究责任)

姓名:性别: □男□女出生日期:□□□□□□□□

身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手机号码:□□□□□□□□□□□

过去14天内居住地址:(如有几处,据实填写)

户籍地址:

居住证地址(如有):

□ 出行到省内□ 出行到省外

目的地:省市县(市、区)乡镇(街道)

村(小区)(门牌号)

出行日期:年月日

交通工具: □ 火车 车次座位号□ 飞机 航班号

□ 自驾□ 其他:

114天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者:□是□否

214天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者: □是□否

314天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状:□是□否

514天内是否到过山东以外地区: □是□否

614天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史:□是□否

714天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史:□是□否

8)抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区(村)报告:□是□否

9)疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动:   □是□否

以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任或相应后果。

申报人(签字):                                         2020年 月日

社区疫情防控小组填写以下内容

10)体温(℃),体温是否正常:□是□否

11)申报人是否连续14天居住在该社区(村):□是□否

12)申报人当前是否属于隔离观察人员:□是□否

13)申报人是否适宜出行: □是□否

经办人签字:              2020 年月日

社区(村)名称(盖章):

(此表由社区防控小组留存至疫情解除后30天)